在日常的生產管理活動中，經常需要對產品質量問題開展分析改善活動，5M1E(人，機，料，法，環(huán)，測)是不可避免的分析對象，除了要明確分析對象，還要有正確的分析思路和分析方法。質量問題的分析改善有時候真像偵探破案一樣，需要對5M1E進行深入分析和了解，對5M1E的分析和了解離不開質量管理中三現(xiàn)原則，即：現(xiàn)物、現(xiàn)狀（現(xiàn)實）、現(xiàn)場，在運用三現(xiàn)原則過程中，有一個較為重要的特征現(xiàn)象應予以高度關注，那就是“變化點”因素。

沒有變化點，在穩(wěn)定的生產過程中一般不會出現(xiàn)質量問題。變化點思維是提醒分析者從5M1E中的變化因素著手開始分析，變化點有時候難以被發(fā)現(xiàn)，有時候卻顯而易見，查找變化點應有清晰的思路。從人、機、料、法、環(huán)、測等方面逐一分析研究，并從中找到變化點，而變化點往往可能就是造成產品質量問題發(fā)生的根本原因或者變化點因素能有助于幫助找到根本原因。下面就通過幾個事例來說明變化點思維在質量問題分析改善中的應用。

(1)變化因素可查找到根本原因

從顯而易見的變化點查找到根本原因。某種產品是在6-7月份開始銷售到市場，在經過了炎炎夏日后，產品品質在市場反應良好，但當進入11-12月份的冬季時，在北方地區(qū)出現(xiàn)了一些小批量質量問題，通過調查發(fā)現(xiàn)，小批量質量問題以在北方嚴寒地區(qū)出現(xiàn)較多，而溫度相對暖和的南方地區(qū)卻沒有出現(xiàn)同類質量問題，按照5M1E(人，機，料，法，環(huán)，測)中變化因素來看，出現(xiàn)質量問題的原因基本可確定是環(huán)境溫度影響造成的，那為何產品會受到環(huán)境低溫的影響而變得異常呢？

通過進一步的取樣分析和對比試驗發(fā)現(xiàn)，組成產品的某個原材料在低溫環(huán)境下性能不穩(wěn)定，部分產品變得脆弱易折斷了，這就是最終確定的根本原因，后續(xù)通過優(yōu)化配方，增加了原材料的抗低溫能力。產品也就沒有再出現(xiàn)類似質量異常問題了。本例中顯而易見的變化點是環(huán)境溫度的變化，從這個變化點找到了材料方面的缺陷原因，這一缺陷就是造成本質量問題的根本原因。

(2)變化因素本身就是根本原因

顯而易見的變化點就是根本原因。某日車間現(xiàn)場反饋批量品質異常：某部件上帶防脫鎖的管件出現(xiàn)多個脫落，品質改善小組迅速到現(xiàn)場了解詳情，展開了詳細的三現(xiàn)調查（現(xiàn)物、現(xiàn)狀、現(xiàn)場），充分對5M1E(人，機，料，法，環(huán)，測)進行了咨詢了解，整理出的重要線索有：

Ø在料框中存在兩種狀態(tài)的防脫鎖，一種松開狀態(tài)，另一種自鎖狀態(tài)。在使用防脫鎖時應人為手動到松開狀態(tài)。

Ø前一日有新員工剛剛在此裝配工序上崗。

Ø少數(shù)故障件上可明顯看出強力作業(yè)留下的印痕。

Ø新員工表示對該工序的裝配作業(yè)要求不太熟悉。

Ø檢查發(fā)現(xiàn)該工序作業(yè)指導書中的裝配要求不具體。

按照變化點思維來看，在當日出現(xiàn)該異常問題之前，產線一直沒有出現(xiàn)過此類異常情況，5M1E(人，機，料，法，環(huán)，測)中唯一變化的就是新員工的上崗。在后續(xù)的排查分析中確定了新員工的不規(guī)范作業(yè)就是導致本次品質異常的根本原因，但為什么新員工會出現(xiàn)不規(guī)范作業(yè)的現(xiàn)象呢？進一步了解得知，班組長在現(xiàn)場有指導新員工作業(yè)，但培訓指導新員工的時間并不長，某些極易疏忽導致出錯的細節(jié)并沒有明確告知新員工，而該工序作業(yè)指導書中也沒有對裝配時要聽到清脆的“咔嗒”聲后再進行回拉動作進行明確表述，新員工既沒有從班組長那里獲得正確的裝配經驗，也無法從作業(yè)指導書中獲取避免出錯的方法，更巧合的是料框中的一些已經是自鎖狀態(tài)的防脫鎖（不良狀態(tài)）被新員工強力裝配到部件上，正是這種不規(guī)范的作業(yè)方法導致出現(xiàn)了批量脫落的現(xiàn)象。

通過在現(xiàn)場再次詳細向新員工講解了正確規(guī)范的裝配作業(yè)方法并對作業(yè)指導書補充了圖示和詳細說明，該異常問題被徹底杜絕。本例中顯而易見的變化點是新員工上崗后的不規(guī)范作業(yè)，這也是造成該品質異常的根本原因。

(3)變化因素中隱藏有根本原因

5M1E(人，機，料，法，環(huán)，測)中物料的變化是比較難以發(fā)現(xiàn)的一種變化點，生產廠家或原材料供應商如果對產品進行了更改，在其不主動通知到客戶的情況下，一般在客戶生產現(xiàn)場是難以及時發(fā)現(xiàn)供應商物料所發(fā)生的變化的?，F(xiàn)以物料的變化來進行淺析說明下難以發(fā)現(xiàn)的這種變化點。

某款產品被用戶投訴,用戶抱怨最新批次產品在使用過程中容易出現(xiàn)開裂，存在有漏電的風險，生產廠家A迅速安排專業(yè)人員對故障件進行收集和分析，并對比了前幾個批次的產品使用效果，確實是最新批次的產品存在開裂現(xiàn)象，經過分析小組對5M1E的詳細分析，初步的結果是人員，機器設備，作業(yè)方法，作業(yè)環(huán)境，檢測手段等都沒有發(fā)生明顯變化，該產品異常有可能是原材料方面的原因，分析小組于是對多批次的原材料進行試驗發(fā)現(xiàn)，被投訴的批次在理化性能方面比前幾個批次要差一些，聯(lián)系到原材料生產廠家，把開裂情況的風險向原材料廠家說明后，原材料廠家坦誠告知，新提供的原材料在工藝上進行了更改，新批次的原材料因急于供貨就一直沒有通知生產廠家A，并且內部基于成本考慮也沒有進行充分的變更試驗。

在原材料廠家意識到問題的嚴重性后，雙方合力解決好了該異常問題。本例中原材料的變更就是難以被使用廠家發(fā)現(xiàn)的變化點，在這個變化點中就隱藏了造成產品質量異常的根本原因——材料的工藝變更。

生產現(xiàn)場的作業(yè)活動是復雜多變的，在生產現(xiàn)場常見的問題也很多，作業(yè)方法不合理，作業(yè)流程不順暢，設備故障，安全事故，產品批量不合格，產品標識混亂等，當問題發(fā)生后，相關權責人員有時候并沒有真正仔細地分析問題，通常解決方式是采取補救行動，而不是針對發(fā)生問題的根本原因采取糾正措施，在分析問題時，也沒有徹底地去尋找問題的來源，不清楚問題點的核心所在，而實際上分析和解決問題過程中需要遵守的方法是：了解現(xiàn)狀（充分掌握事實情況），查明原因，采取對策，效果確認，予以標準化。在這個分析改善過程中應重點關注5M1E(人，機，料，法，環(huán)，測)中的變化因素。

有時候變化因素可能就是真正的原因或者它能有助于幫助找到真正的原因。只有解決了真正的原因才算是徹底的解決了問題。